Title: ZAŁĄCZNIK NR 5 DO SIWZ
Author: 4
Last saved by: Elżbieta Ochał
Company: GMINA ZIEBICE

ZAŁĄCZNIK  NR 7 DO SIWZ

ZOBOWIĄZANIE INNYCH PODMIOTÓW DO ODDANIA WYKONAWCY 
NIEZBĘDNYCH ZASOBÓW 

L.p. | Pełna nazwa podmiotu oddającego do dyspozycji niezbędne zasoby | Adres podmiotu | Numer telefonu i faksu
1. | | |

Zobowiązuję/emy się do oddania na rzecz ……………………………………..…………………………………………
…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………….
(nazwa wykonawcy składającego ofertę)

do dyspozycji następujących niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia:  
………………………………………………………………………..…………………………………………...………………………………………………………………….………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………
(wymienić udostępnione przez podmiot oddający zasoby dotyczące zdolności technicznych lub zawodowych, lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej tego podmiotu)

zakres dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..…………………………………………...………………………………………………………………….………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………

sposób wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia publicznego
………………………………………………………………………..…………………………………………...………………………………………………………………….………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..…………………………………………...………………………………………………………………….………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………

zakres i okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia publicznego
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..…………………………………………...………………………………………………………………….………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………

czy podmiot, na zdolnościach którego wykonawca polega w odniesieniu 
do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje roboty budowlane lub usługi, których wskazane zdolności dotyczą.
………………………………………………………………………..…………………………………………...………………………………………………………………….………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..…………………………………………...………………………………………………………………….………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………

Uwaga: Miejscowość i data oraz własnoręczny podpis w przypadku składania oświadczenia w formie pisemnej,  w przypadku gdy Wykonawca składa oświadczenie w postaci elektronicznej, oświadczenie  należy podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym – dotyczy podpisu w każdej z poniższych części oświadczenia.

..........................................,dn. .....................
   miejscowość                                            
                                                                                                          ……….………….................................................
podpis i pieczęć osoby (ób)
upełnomocnionej (ych) do złożenia
       podpisu w imieniu podmiotu oddającego do
            dyspozycji niezbędnych zasobów