ZAŁĄCZNIK NR 4 DO SIWZ 

……………………………………..……………………
                  (Nazwa Wykonawcy)

WYKAZ USŁUG WYKONANYCH A W PRZYPADKU ŚWIADCZEŃ OKRESOWYCH LUB CIĄGŁYCH RÓWNIEŻ WYKONYWANYCH W OKRESIE OSTATNICH TRZECH LAT PRZED UPŁYWEM TERMINU SKŁADANIA OFERT

dot. postępowania w sprawie zamówienia publicznego  p.n. ……………………………………………….

Lp.	Przedmiot zamówienia (należy zawrzeć  informacje potwierdzające spełnianie warunku w zakresie zdolności zawodowej zamówienia zgodnie z częścią V SIWZ pkt 1 ppkt 2 lit. c, myślnik 1
	Kategoria obiektu określona w załączniku do ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (Dz. U. z 2019, poz. 1186 z późn. zm.)
	Kubatura obiektu	Czy projekt budowlany został zatwierdzony i udzielono pozwolenia na budowę obejmującego swym zakresem budowę obiektu budowlanego	Termin  realizacji	
Nazwa Zleceniodawcy
	Doświadczenie  własne Wykonawcy/
 oddane do                dyspozycji przez inny podmiot 	
					Data
rozpoczęcia
dd/mm/rrrr	Data
zakończenia
dd/mm/rrrr			
1.		

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

Uwaga: Miejscowość i data oraz własnoręczny podpis w przypadku składania oświadczenia w formie pisemnej,  w przypadku gdy Wykonawca składa oświadczenie w postaci elektronicznej, oświadczenie  należy podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym – dotyczy podpisu w każdej z poniższych części oświadczenia.

	................................., dn. _ _ . _ _ . _ _ _ _ 	                                                                                                      
                                                                                                                                                                                              ................................................................
Podpis i pieczęć  Wykonawcy
 lub osób uprawnionych do składania oświadczeń
 woli w imieniu Wykonawcy