Author: Remigiusz Stępień
Last saved by: Elżbieta Ochał

ZAŁĄCZNIK NR 3 DO SWZ

ZAMAWIAJĄCY:
GMINA ZIĘBICE 
UL. PRZEMYSŁOWA 10
57-220 ZIĘBICE 
              
Wykonawca:
……………………………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
…………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY 
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 roku
 Prawo zamówień publicznych zwanej dalej  ustawą Pzp

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego 
pn. (podać nazwę  nadaną zamówieniu)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 prowadzonego przez Gminę Ziębice, oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w SWZ  

Podmiotowe środki dowodowe są dostępne za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, w szczególności rejestrów publicznych w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 roku o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne i można je uzyskać pod adresem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………...
(należy wskazać dane umożliwiające dostęp do tych środków)

INFORMACJA NA TEMAT POLEGANIA NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:
(Wykonawca wypełnia oświadczenie jeśli polega na zasobach innych podmiotów lub podaje informację nie dotyczy )
Czy wykonawca polega na zasobach innych podmiotów w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w dziale XIX pkt 4 ppkt 4 SWZ TAK/NIE* (Jeśli tak, należy wypełnić poniższe oświadczenie).

Jeśli tak, należy dla każdego z podmiotów udostępniających zasoby złożyć wraz z ofertą oświadczenie o którym mowa w art. 125 ust. 5 ustawy Pzp. zgodnie z postanowieniami SWZ.

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w ………………………………………………………...……………………………………………………………. 
(wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu),
polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
..……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………..
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………………….
(określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.