……………………………………….
	(Miejscowość, data)
BURMISTRZ
 ZIĘBIC
WNIOSEK
O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI 
W ZAKRESIE OCHRONY PRZED BEZDOMNYMI ZWIERZĘTAMI
1.	Dane przedsiębiorcy:
1. 1. Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy:
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
1.2. Adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy:
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
1.3. NIP:
......................................................................................................................................................................................................................
2.	Określenie przedmiotu działalności i obszaru działalności: 
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
3.	Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje przedsiębiorca w celu zapewnienia prawidłowego wykonywania działalności objętej wnioskiem:
a. sprzęt specjalistyczny przeznaczony do wyłapywania i obezwładniania zwierząt
………………..………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………...................................................................................
b. środek transportu przystosowany do przewozu wyłapanych zwierząt ………………………………………………………………………………………………….............................................
c. inne  ……………….……………………………………………………………..………….............................................
4.	Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:

......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5.	Przedstawienie informacji o technologiach stosowanych lub przewidzianych 
do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem.
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
6.	Przedstawienie proponowanych zabiegów z zakresu ochrony środowiska 
i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności.
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
7.	Załączone dokumenty:
1.	zaświadczenie lub oświadczenie o braku zaległości podatkowych,
2.	zaświadczenie lub oświadczenie o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne,
3.	dowód uiszczenia opłaty skarbowej.
Inne:
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
Data i podpis wnioskodawcy:
.............................................................................................
…………………………, dnia....................................

…………………………………	

…………………………………	
(imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy)
…………………………………

…………………………………
(adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy) 

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że:
1)	nie posiadam zaległości podatkowych;
2)	nie posiadam zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………………………………
 (podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej
  do reprezentowania przedsiębiorcy ze wskazaniem
   imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji)