Załącznik nr 3 do SIWZ

Zamawiający:
Gmina Ziębice 
ul. Przemysłowa 10
57-220 Ziębice 
              
Wykonawca:
……………………………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
…………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku
 Prawo zamówień publicznych zwanej dalej  ustawą Pzp, 
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego 
pn. ………………………………………………………………….……………………………………………………………………….. 
(nazwa nadana zamówieniu)
 prowadzonego przez Gminę Ziębice, oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w SIWZ  

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

………………………………..……………………………………
(podpis i pieczęć Wykonawcy 
lub osób uprawnionych do składania oświadczeń woli    w imieniu Wykonawcy)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
(Wykonawca wypełnia oświadczenie jeśli polega na zasobach innych podmiotów lub podaje informację nie dotyczy )
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w ………………………………………………………...……………………………………………………………. 
(wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu),
polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
..……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………..
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………………….
(określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

							……………………………..……………………………………
(podpis i pieczęć Wykonawcy 
lub osób uprawnionych do składania oświadczeń woli    w imieniu Wykonawcy)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

							……………………………..…………………………………………
(podpis i pieczęć Wykonawcy 
lub osób uprawnionych do składania oświadczeń woli    w imieniu Wykonawcy)