ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ 

Zamawiający:
Gmina Ziębice 
ul. Przemysłowa 10
57-220 Ziębice
Wykonawca:
……………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:
…………………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku
 Prawo zamówień publicznych, zwanej dalej ustawą Pzp, 
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego 
pn. ………………………………………………………………….……………………………………………………………………….. 
(nazwa nadana zamówieniu)
prowadzonego przez Gminę Ziębice, oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp  .

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
							………………………..…………………………………………
(podpis i pieczęć Wykonawcy 
lub osób uprawnionych do składania oświadczeń woli    w imieniu Wykonawcy)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..…………………...........………………………………………
…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 
							………………………….…………………………………………
(podpis i pieczęć Wykonawcy 
lub osób uprawnionych do składania oświadczeń woli    w imieniu Wykonawcy)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………………….. 
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
nie zachodzą podstawy wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 13-22 oraz art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp. z  postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 
							……………………………………………………………………
(podpis i pieczęć Wykonawcy 
lub osób uprawnionych do składania oświadczeń woli    w imieniu Wykonawcy)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 
							……………………………….…………………………………………
(podpis i pieczęć Wykonawcy 
lub osób uprawnionych do składania oświadczeń woli    w imieniu Wykonawcy)