Author: Elżbieta Ochał
Last saved by: ela.ochal

ZAŁĄCZNIK NR 5 DO SIWZ

………………………………………………………
                  (Nazwa Wykonawcy)

WYKAZ NARZĘDZI, WYPOSAŻENIA ZAKŁADU I URZĄDZEŃ TECHNICZNYCH DOSTĘPNYCH WYKONAWCY USŁUG W CELU WYKONANIA ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO

dot. postępowania w sprawie zamówienia publicznego  p.n. ……………………………………………….

Wykaz potencjału technicznego  (należy zawrzeć  informacje potwierdzające spełnianie warunku w zakresie dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym  do wykonania zamówienia część V SIWZ pkt 1 ppkt 2 lit .c myślnik 2

Podać Ilość odnośnie pojazdów;
Podać usytuowanie(adres) w przypadku bazy magazynowo – transportowej oraz odległość 
w km od granicy Gminy Ziębice jeśli baza jest usytuowana poza granicami gminy

Informacja o podstawie do  dysponowania

Dopuszczalna ładowność pojazdu

	Oświadczam/my, że wszystkie informacje podane w powyższym wykazie są aktualne i zgodne 
z prawem oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji.

....................................., dn. _ _ . _ _ . _ _ _ _ 	                                   .................................................................
(Podpis i pieczątka Wykonawcy lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy)