Załącznik  nr 4 do SIWZ 
OŚWIADCZENIE
ZGODNIE Z ART. 24 UST. 11 USTAWY PZP
o przynależności wykonawcy do grupy kapitałowej lub braku takiej przynależności do tej samej grupy kapitałowej

Przystępując do postępowania w sprawie zamówienia publicznego  p.n. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ja niżej podpisany ……………………………………………………………………………………………..………………….
(podać  imię nazwisko)
działając w imieniu i na rzecz
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(nazwa i  adres Wykonawcy/Wykonawców)
oświadczam, że:
przynależę do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w  art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1986 z późn. zm.).* 

Lp.	Podmioty należące do tej samej grupy kapitałowej (nazwa) 	
1.			
2.			
3.			
(Wraz ze złożeniem oświadczenia, wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia)

nie przynależę do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w  art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1986 z późn. zm.).*
  
......................................, dnia………………				……………………….………………….
(podpis i pieczęć Wykonawcy 
lub osób uprawnionych do składania oświadczeń woli    w imieniu Wykonawcy)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

......................................, dnia………………				……………………….………………….
(podpis i pieczęć Wykonawcy 
lub osób uprawnionych do składania oświadczeń woli    w imieniu Wykonawcy)
*niepotrzebne skreślić
Wykonawca,  w  terminie  3  dni  od  dnia przekazania  informacji,    
o  której  mowa  w  art.  86  ust. 5 ustawy Pzp, przekazuje zamawiającemu oświadczenie 
o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa 
w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp. Wraz ze złożeniem oświadczenia, wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.