ZAŁĄCZNIK NR 4 DO SIWZ 
………………………………………………
        (Nazwa Wykonawcy)
WYKAZ  ROBÓT BUDOWLANYCH
dot. postępowania w sprawie zamówienia publicznego  p.n. ……………………………………………….

Lp.	
Przedmiot zamówienia
(podać czego dotyczyła robota budowlana należy zawrzeć  informacje potwierdzające spełnianie warunku w zakresie zdolności zawodowej  do wykonania zamówienia zgodnie z częścią V SIWZ pkt 1 ppkt 2 lit. c .)	
Wartość  brutto
robót budowlanych  w PLN	Termin  realizacji 	
Nazwa Zleceniodawcy

Doświadczenie  własne Wykonawcy/ oddane do                 dyspozycji przez inny podmiot	
			Data
rozpoczęcia
dd/mm/rrrr	Data
zakończenia
dd/mm/rrrr			
1.								
2.								

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

Uwaga: Miejscowość i data oraz własnoręczny podpis w przypadku składania oświadczenia w formie pisemnej,  w przypadku gdy Wykonawca składa oświadczenie w postaci elektronicznej, oświadczenie  należy podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym 

	................................., dn. _ _ . _ _ . _ _ _ _ 	                                                                                                      
                                                                                                                                                                                                                ...................................................
Podpis i pieczęć  Wykonawcy
 lub osób uprawnionych do składania oświadczeń
 woli w imieniu Wykonawcy