ZAŁĄCZNIK  NR 1 DO SIWZ

FORMULARZ  OFERTOWY

Zamawiający Gmina Ziębice 
ul. Przemysłowa 10
57-220 Ziębice
Nazwa i adres WYKONAWCY :
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
adres email…………………………….
NIP .........................................................   
REGON .................................................
Adres, na który Zamawiający powinien przesyłać ewentualną korespondencję:
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
nr telefonu ……………………………
 (w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w formularzu Oferty należy wpisać wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających  się o udzielenie zamówienia)

Wykonawca zalicza się do: (informacje wymagane wyłącznie do celów statystycznych wprowadzane do  ogłoszenia o udzieleniu zamówienia, proszę zaznaczyć odpowiednio X w kratce)
 mikroprzedsiębiorcy     małego przedsiębiorcy     średniego przedsiębiorcy 
    do żadnego z powyżej   

Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym pod nazwą p.n. „PRZEBUDOWA DROGI GMINNEJ W MIEJSCOWOŚCI SKALICE” po zapoznaniu się z dokumentacją zamówienia cena mojej/naszej oferty wynosi:

Lp.	Nazwa elementu	Wartość [PLN] Netto
(dotyczy wiersza 1-6)	
A	B	C	
1	Roboty rozbiórkowe	------------,--	
2	Odwodnienie drogi	------------,--	
3	Roboty drogowe	------------,--	
4	Chodniki i wjazdy	------------,--	
5	Oznakowanie drogowe	------------,--	
6	Cena nie zawierająca podatku VAT (cena netto)
(suma pozycji od C1 do C5):	------------,--	
7	Podatek VAT
(iloczyn sumy pozycji od C 1 do C 5 i aktualnej stawki podatku VAT):	------------,--	
8	Cena zawierająca podatek VAT (cena brutto)
(suma pozycji C6   i  pozycji C 7):	-----------,--	

Słownie złotych ………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Czy wybór oferty będzie prowadził do powstania obowiązku podatkowego po stronie zamawiającego TAK/NIE*

Jeżeli Wykonawca wskaże TAK (powstanie obowiązek podatkowy u Zamawiającego) należy wskazać rodzaj towaru/usługi, której ten obowiązek dotyczy oraz wartość bez kwoty podatku VAT

…………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
(rodzaj towaru/usługi)

Wartość netto (bez podatku VAT) …………………………………………………………………………………………….
(Uwaga! Dotyczy tylko dostaw/usług, dla których obowiązek
podatkowy przechodzi na Zamawiającego)

Udzielamy ……………. miesięcznej gwarancji na wykonane roboty budowlane objęte przedmiotem zamówienia, 

1.	Oświadczamy, że:
1)	zobowiązujemy się wykonać zamówienie zgodnie z warunkami podanymi w SIWZ; 
2)	pracownicy wykonujący czynności, w zakresie realizacji zamówienia, wskazane 
w SIWZ będą w okresie realizacji Umowy zatrudnieni na podstawie umowy o pracę w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. 
z 2019 r., poz. 1040 z późn. zm.);
3)	akceptujemy warunki płatności;
4)	zapoznaliśmy się z warunkami podanymi przez Zamawiającego w SIWZ i nie wnosimy 
do nich żadnych zastrzeżeń,
5)	uzyskaliśmy wszelkie niezbędne informacje do przygotowania oferty i wykonania zamówienia.
6)	akceptujemy wzór umowy oraz istotne postanowienia umowy, a także termin realizacji przedmiotu zamówienia podany przez Zamawiającego,
7)	uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez 30 dni od dnia upływu terminu składania ofert,
8)		w   przypadku   udzielenia   nam    zamówienia   zobowiązujemy się do zawarcia umowy  w  miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;

2. Zadanie objęte przedmiotowym zamówieniem wykonamy samodzielnie/z udziałem podwykonawców*
………………………………..…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(wskazać część zamówienia, której wykonanie powierzy się podwykonawcom wraz z określeniem rodzaju i zakresu)

3.  Wykaz podwykonawców którym Wykonawca zamierza powierzyć zamówienie:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),

4.   Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej 

Imię i nazwisko: .....................................................................................................................................
Stanowisko: .............................................................................................................................................
Zakres*:
-	do reprezentowania w postępowaniu,
-	do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy.

5. Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione, stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa:

1)	 .................................................................................................................................................................................
2)	 ................................................................................................................................................................................
3)	 ................................................................................................................................................................................

6.  W przypadku wyboru naszej oferty wynagrodzenie należy wpłacić na rachunek 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(podać nazwę banku i nr konta)

7.  Zwrot wadium wniesionego w pieniądzu należy dokonać na rachunek 

……………………………………………………………………………………………………………………………...……………..
(podać nazwę banku i nr konta)

8. Zwrot zabezpieczenia należytego wykonania umowy wniesionego w pieniądzu należy dokonać na rachunek 
……………………………………………………………………………………………………………………………...……………..
(podać nazwę banku i nr konta)

9. Dokumenty, które nie zostały złożone wraz z ofertą, a które Zamawiający może uzyskać na zasadach określonych w art. 26 ust. 6 ustawy Pzp. dostępne są:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
	
10. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu

Uwaga: Miejscowość i data oraz własnoręczny podpis w przypadku składania oferty w formie pisemnej,  w przypadku gdy Wykonawca składa ofertę w postaci elektronicznej, ofertę  należy podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym. 

…………….........................., dn. _ _ . _ _ . _ _ _ _r.                                         ……………….................................................
Podpis i pieczęć Wykonawcy                         lub  osób uprawnionych do składania
           oświadczeń woli w imieniu
        Wykonawcy

*Niepotrzebne skreślić