Author: Elżbieta Ochał
Last saved by: Marek Lizis

Załącznik nr 7 do SIWZ 

……………………………………..……………………
                  (Nazwa Wykonawcy)

WYKAZ USŁUG WYKONANYCH A W PRZYPADKU ŚWIADCZEŃ OKRESOWYCH LUB CIAGŁYCH RÓWNIEŻ WYKONYWANYCH W OKRESIE OSTATNICH TRZECH LAT PRZED UPŁYWEM TERMINU SKŁADANIA OFERT

dot. postępowania w sprawie zamówienia publicznego  p.n. ……………………………………………….

Lp.

Nazwa zamówienia

Przedmiot zamówienia (należy zawrzeć  informacje potwierdzające spełnianie warunku w zakresie zdolności zawodowej zamówienia zgodnie z częścią V SIWZ pkt 1 ppkt 2 lit. c)

Gmina zamieszkała przez (wskazać
ilość mieszkańców z terenu gminy)

Ilość odebranych odpadów

Termin  realizacji

Nazwa Zleceniodawcy

Doświadczenie  własne Wykonawcy/ oddane do                 dyspozycji przez inny podmiot

| | | | | Data rozpoczęcia dd/mm/rrrr | Data zakończenia dd/mm/rrrr | |
1. | | | | | | | |
2. | | | | | | | |

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

	................................., dn. _ _ . _ _ . _ _ _ _