ZAŁĄCZNIK  NR 4 DO SWZ 
OŚWIADCZENIE
w celu potwierdzenia braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 11 września 2019 roku – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1129 z późn. zm.) o przynależności wykonawcy do tej samej grupy kapitałowej lub braku  przynależności do tej samej grupy kapitałowej z innym wykonawcą.

Przystępując do postępowania w sprawie zamówienia publicznego  p.n. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ja niżej podpisany ……………………………………………………………………………………………..………………….
(podać  imię nazwisko)
działając w imieniu i na rzecz
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(nazwa i  adres Wykonawcy/Wykonawców)
oświadczam, że:
przynależę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2021 r., poz. 275)* 

Lp.	Podmioty należące do tej samej grupy kapitałowej (nazwa) 	
1.			
2.			
3.			
(Wraz ze złożeniem oświadczenia, wykonawca składa dokumenty lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty , oferty częściowej niezależnie od innego wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej)

nie przynależę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy 
z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2021 r., poz. 275)*  

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

*niepotrzebne skreślić