ZAŁĄCZNIK NR 6 DO SWZ 
………………………………………………
        (Nazwa Wykonawcy)
WYKAZ  DOSTAW
dot. postępowania w sprawie zamówienia publicznego  p.n. ……………………………………………….

Lp.	
Przedmiot zamówienia
(podać czego dotyczyło zamówienie należy zawrzeć  informacje potwierdzające spełnianie warunku w zakresie zdolności zawodowej  do wykonania zamówienia zgodnie z działem  XIII SWZ pkt 1 ppkt 2 lit. d	

Rodzaj zamówienia
(dostawa/
robota budowlana)	
Wartość  w PLN	Termin  realizacji 	
Nazwa Zleceniodawcy

Doświadczenie  własne Wykonawcy/ oddane do                 dyspozycji przez podmiot udostępniający zasoby	
				Data
rozpoczęcia
dd/mm/rrrr	Data
zakończenia
dd/mm/rrrr			
1.									
2.									

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.