Author: Elżbieta Ochał
Last saved by: Zdzisława Jacyszyn

ZAŁĄCZNIK NR 2 DO ZAPROSZENIA DO ZŁOŻENIA OFERTY

Nazwa Wykonawcy:…..
		
			WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO
dot. postępowania w sprawie zamówienia publicznego  p.n. ……………………………………………….

Lp.

Imię i nazwisko

Kwalifikacje zawodowe
(należy podać nr uprawnień które potwierdzają pełnienie samodzielnych funkcji w budownictwie oraz rodzaj uprawnień –specjalność, w jakim zakresie oraz zakres upoważnienia - z dokumentu stwierdzającego nabycie uprawnień do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie oraz nazwa izby i nr ewidencyjny a także termin ważności zaświadczenia)

Wykształcenie,
doświadczenie zawodowe 
(należy opisać)

Podstawa do dysponowania osobami skierowanymi  do wykonania zamówienia

Osoby będące w dyspozycji Wykonawcy/ oddane do dyspozycji przez  podmiot udostępniający zasoby

1

Główny projektant 
Przygotowanie zawodowe upoważniające do wykonywania samodzielnej funkcji …………………………………………………………………………….
W specjalności ……………………………………………………..
……………………………………………………………………………
W zakresie …………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
Upoważnienie do :……………...................................................
…………………………………………………....................................
Data wydania decyzji………………………………….
Zaświadczenie (właściwej izby) wydane przez ……………………………………………………………………………
………………………………………. nr ………………………………
ważne do ……………………………………………........................

Wykształcenie na dzień uzyskania uprawnień:
…………………………………………………..

Doświadczenie zgodnie z postawionym warunkiem:   ……………………………………………………
…………………………………………………….

Własne/oddane do  dyspozycji*

2

projektant 
Przygotowanie zawodowe upoważniające do wykonywania samodzielnej funkcji …………………………………………………………………………….
W specjalności ……………………………………………………..
……………………………………………………………………………
W zakresie …………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
Upoważnienie do :……………...................................................
…………………………………………………....................................
Data wydania decyzji………………………………….

Zaświadczenie (właściwej izby) wydane przez ……………………………………………………………………………
………………………………………. nr ………………………………
ważne do ……………………………………………........................

Wykształcenie na dzień uzyskania uprawnień:
…………………………………………………..

Doświadczenie zgodnie z postawionym warunkiem:   ……………………………………………………
…………………………………………………….

Własne/oddane do  dyspozycji*

3

projektant 
Przygotowanie zawodowe upoważniające do wykonywania samodzielnej funkcji …………………………………………………………………………….
W specjalności ……………………………………………………..
……………………………………………………………………………
W zakresie …………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
Upoważnienie do :……………...................................................
…………………………………………………....................................
Data wydania decyzji………………………………….

Zaświadczenie (właściwej izby) wydane przez ……………………………………………………………………………
………………………………………. nr ………………………………
ważne do ……………………………………………........................

Wykształcenie na dzień uzyskania uprawnień:
…………………………………………………..

Doświadczenie zgodnie z postawionym warunkiem:   ……………………………………………………
…………………………………………………….

Własne/oddane do  dyspozycji*

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
*niepotrzebne skreślić